Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Pour être assuré au mieux, une complémentaire santé est nécessaire. Elle vous permettra d’être bien couvert en cas de consultations ou de soins à pratiquer. Mais alors, comment fonctionne-t-elle ? Et quelles sont ses garanties ?

 

Quand on doit consulter un médecin, acheter des médicaments, ou encore suivre un traitement, l’Assurance Maladie prend en charge une partie des frais. Pour chaque type de soins, un montant est défini, c’est le tarif de convention, et la Sécurité sociale va rembourser un pourcentage de cette somme, par exemple 70 %. Les 30 % restants sont appelés le ticket modérateur, et c’est ce que va couvrir la complémentaire santé.

 

Selon les formules choisies, la mutuelle peut s’appliquer à une seule personne, ou bien s’étendre à tous les membres de la famille, en particulier quand il y a des enfants mineurs à charge.

 

Quels sont les différents niveaux de garanties ?

 

La plupart du temps, les mutuelles proposent trois niveaux de garanties en fonction du taux de remboursement par soin.

 

Le contrat basique

 

La complémentaire santé va prendre en charge 100 % du ticket modérateur dans tous les postes de soins. C’est-à-dire qu’elle va permettre de couvrir exactement le montant prévu par la Sécu, appelé le tarif de convention. Ce niveau de garanties peut être insuffisant s’il y a des dépassements d’honoraires de la part du médecin. Dans ce cas-là, il restera une partie qui peut être conséquente, à la charge de l’assuré.

 

Le contrat intermédiaire

 

Le taux de remboursement sera plutôt situé entre 150 % et 250 % pour ce type de contrat. Il prend donc en charge plus de dépenses, voire des soins non pris en charge par la Sécurité sociale, notamment de médecine douce. Les remboursements peuvent être exprimés sous forme de forfaits, par exemple pour les lunettes.


Le contrat haut de gamme

 

Ce niveau de garanties est particulièrement complet et couvre un large éventail de frais, en général entre 300 % et même jusqu’à 800 % pour les formules les plus élevées. En choisissant cette option, vous paierez plus cher vos cotisations, mais serez totalement couvert.

 

Encadré : Quid de la complémentaire santé individuelle ou collective ?

Si vous êtes salarié, vous avez le choix entre une complémentaire santé individuelle et une complémentaire santé collective. Dans le premier cas, vous la souscrivez personnellement, en votre nom. Dans le second, c’est l’employeur qui vous la propose.

 

Les garanties sur les consultations

 

Quand vous consultez un médecin, généraliste ou spécialiste, deux cas de figure se présentent :

 

       Médecin de secteur 1 : il est conventionné et applique le tarif de convention de la Sécurité sociale.

    Médecin de secteur 2 : les honoraires sont libres, il y a donc des risques de dépassement et donc une plus grande nécessité d’avoir une mutuelle à plus de 100 %.

 

Par ailleurs, pensez à déclarer un médecin traitant afin d’entrer dans le parcours de soins coordonnés, et de bénéficier des meilleurs remboursements de la Sécu.

 

Les garanties sur les médicaments

 

Les médicaments sont divisés en 4 catégories, cela définit également leur prise en charge :

 

  •         Médicaments irremplaçables et coûteux : 100 %.
  •         Médicaments à service médical rendu majeur ou important : 65 %.
  •         Médicaments à service médical rendu modéré et homéopathie : 30 %.
  •         Médicaments à service médical faible : 10 %.

 

Notez également que pour être remboursés, les médicaments doivent être prescrits par un professionnel de santé.

 

Les garanties pour les soins optiques et dentaires

 

Parmi les soins les plus onéreux, on compte les soins optiques et dentaires. Selon le niveau de votre contrat de votre mutuelle, ils seront plus ou moins bien remboursés. En fonction de la formule, vous aurez le choix entre un remboursement par pourcentage, ou bien par forfait. La deuxième option est particulièrement intéressante pour les actes dont la prise en charge par la Sécurité sociale est faible. Grâce à cette option, vous pourrez bénéficier d’un meilleur remboursement.

 

 

Selon leur niveau de garanties, les complémentaires santé proposent des remboursements plus ou moins importants pour chaque soin. Pour trouver la formule qui vous convient, pensez à comparer les taux en fonction de chaque acte.